篇一：优质护理一级质控存在问题及整改措施
优质护理质控整改措施〔共5篇〕
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。
大交班本：一班未签名。
整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写标准，加强检查发现及时修正。
2、催促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。
特一级护理、根底护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。
整改措施：
1、落实根底护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进展质控查房。实行组长负责制，护长加强监视。加强根底知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见病症、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录
一月份护理工作小结
一月份工作方案：
1、制定护理工作年方案、季安排、月重点
2、制定“三基三严”培训方案。
3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。
4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进展分析^p，找出原因，认真整改。
2、工作小结：
本月按方案顺利完成各项护理工作，制订了2023年护理工作
年方案、季安排和月重点，拟定了三基三严培训方案，并按方案施行
各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各
负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进展
了及时整改。
一月份护理工作存在的问题：
1、病房杂物较多，安康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不标准，个别护士着装不标准。
3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执
行医嘱皮试结果未填写。
4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不
知晓，患者出手术室无输液卡。
5、供给室布局欠合理，不符合院感要求。
6、护士在日常工作中，仪表有欠标准现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施：
1、护理部加强迫度落实的督导。
2、强调护士长在科室管理中的重要性。
3、科室严格按照《医疗机构病历书写标准》进展培训，标准护理文
书的书写。
4、加强护士言行标准的学习。
5、严格执行技术操作规程和护理常规。
6、向分管院领导反映供给室布局不合理，院领导表示将和其它院领
导协商，酌情整改。
4、护理部
二月份护理工作小结
二月工作方案：
1、深化科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、工作小结：
本月按方案圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进展
检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物
按标准处理。护理部还组织科室护士长进展了春节前巡查：
1、各科
室春节值班人员已落实。
2、急救药械管理标准，完好率100%。
3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2各备用氧气
以备急需。
6、存在问题：
1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。
2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。
3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。
4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完好。
7、整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的根底护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
8、护理部
三月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。
2、安康宣教工作落实不够到位，少数病人对安康知识不知晓。
3、护士言行举止欠标准，有个别护士上班时做与工作无关的事情。
对待病患态度欠热情周到。
4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。
5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、二、整改措施
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的根底护理工作。
2、认真落实安康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实
的给予相应的经济处分。
3、加强护士言行标准的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。
5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对
不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处分。
10、护理部2023-3四月护理工作小结
四月工作方案
1、护士节活动安排〔护士礼仪培训、护士节庆贺活动文艺节目演练〕
2、重点检查各科室院感管理情况。
11、工作小结
本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题
按整改措施进展了整改：加强了晨晚间护理，安康宣教工作落实到责
任人，防止了许多平安隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡
视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进
行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标
准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进
行。
12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个
别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱
漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。
13、整体护理存在问题：对
病情、用药、肢体康复训练理解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。
14、整改措施：对以上存在的问题发现后进展总结分析^p，查找存在问题的原因，分析^p可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从
主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，催促病人及家属将物
品整理好，解释不能使用自带电器的原因，获得病人的配合，为病人
创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情答应
的情况下及时进展卫生处置，主管护士要监视检查；技术操作要反复
屡次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供给是否符
合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，防止遗漏；护理文书
的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班
前再核对一次；整体护理及安康教育要保持连续性，反复强化，主管
护士要及时评价，持续改良。
加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理
条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无
菌技术操作。
15、护理部
五月护理工作小结
五月工作方案
1、组织庆贺5.12护士节活动。
2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况
16、工作小结
本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问
题按整改措施进展了整改：加强病房管理，做好卫生安康宣教；病
历书写后认真核查，进步护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。
对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到
位。查对医嘱记录本登记不标准，有代签名现象。
本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求
各个班次均要参与病房管理，随时催促整理，分管护士要深化细
致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存
。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及
时进展卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益
求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉
执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后
自查一遍的习惯，继续强化教育。
护理部
2023年5月
六月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短
九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；
2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。
3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术
要求严格落实，供给室消毒记录欠完好；产房进出未换鞋
和未穿隔离衣．
4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。
二、整改措施
1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均
要参与病房管理，随时督导整理；加强病人根底护理，做好病床单
位的终末消毒。
2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。防止不必要的繁琐。
3、严
格
落
实
消
毒
隔
离
制
度
的落
实，严
格
执
行
无
菌
技
术
操
作
规
程
做
好
消
毒
灭
菌
和
隔
离
工
作。4、护
士
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大
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度，做
好
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写
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项
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记
工
作
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重
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调
正
确
的书
写
方
式，加
强
工
作
责
任
心。护
理
部2010年6月
七月护理工作小结
七月工作方案
1、组织全院护理操作考试．
2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．
3、重点检查安康教育落实情况
工作小结
本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题
按整改措施进展了整改：加强病房管理．做好卫生安康宣教：病历书
写后认真核查，进步护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位．
按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并
组织考试，合格率100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓
．
本月存在问题：
1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位．2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．
3、安康教育工作仍需加强．平安管理知识应宣传到每位患者．
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极．
整改措施：1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的根底护理工作．
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．
3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量．
对学习态度不端正的给予相应经济处分，考核不合格的人重新学习
再补考．
护理部2023年7月
八月护理工作小结
八月工作方案
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查安康教育落实情况。
工作小结
本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按
整改措施进展了整改：加强病房管理，做好卫生安康宣教；病历书
写后认真核查，进步护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。
急救药品物品器械管理标准，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%,.各科室无菌物品完好率100%;护士行为根本标准；各科室质控工
作开展持续改良，有记录和质量追踪。
本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到纯熟知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠
清洁，吸氧装置湿化瓶未枯燥保存。
3、个别护士对核心制度未做到纯熟知晓，仍需加强学习。
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。
5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。
整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的根底护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处分，考核不合格的人重新学习再补考。
5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员纯熟知
晓。
6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有
标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。
护理部2023年8月
九月护理工作小结
九月工作方案
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查安康教育落实情况。
工作小结
本月按方案顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题
按整改措施进展了整改：加强病房管理，做好卫生安康宣教；病历
书写后认真核查，进步护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位
。急救药品物品器械管理标准，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率100%;各科室质控工作开展持续改良，有记录和质量追踪。
本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到纯熟知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。
3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。
4、护士仪表行为欠标准，有指甲过长、着装不标准，私自换班现象。工
作中未做到四轻。
5、交接班制度落实不到位，交
一、存在问题：
1、护理人员缺乏。
2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的效劳意识淡薄，缺乏主动效劳意识。
3、病人根底护理不到位。
4、根底操作不标准，局部护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违背操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。
5、安康教育宣传不到位，缺乏多样化。
6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员缺乏，导致环境欠整洁。
7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。
8、分级护理要求落实不到位。
9、经济价值在护理工作中未表达
10、年轻护士多，各项护理操作技术有待进步。
11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。
二、措施
1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理效劳工作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活开工作方案》等文件精神。
2、夯实根底护理，组织培训及考核。
3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，进步护理质量和患者的满意度，为科室的长远开展做铺垫。
4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善安康教育内容并施行。
5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理效劳。
6、实行管床护士负责制，护理组长检查催促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的安康宣教等，增强护士责任感。
7、针对护理人员效劳意识淡薄，进展个人思想指导，使护士建立效劳理念，转变效劳观念，使工作更主动、积极。
8、加大根底护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到进步。
9、针对年轻护士护理操作技术不高，进展指导及培训，并进展考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学习。
10、合理利用人力资，积极调动每一位护士的积极性。篇3：护理部自查报告和整改措施
护理部自查报告及整改措施
我院根据大院附党发202_〔18〕号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进展了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：
一、存在的问题
〔一〕医疗质量方面存在的问题：
1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。
2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。
3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。
4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步进步，一次性物品的销毁不彻底、不标准。
〔二〕效劳质量方面存在缺乏：
1、政治理论学习不够深化。
2、效劳宗旨不够结实。
3、业务失去追寻目的，提升滞缓。
二、原因分析^p
1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。
2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的详细表现。
3、理论与理论“两张皮”，没有完全结合起来。三、整改措施
〔一〕实在加强护理平安教育，树立以病人为中心效劳理念，大力倡导变被动效劳为主动效劳的思想。
详细措施：
1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗平安教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处分。
2、结合我院开展的“优质护理效劳示范工程”树立以病人为中心的效劳的理念，提供主动效劳，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”效劳于患者，开展优质护理效劳先进个人评选活动。
3、通过加强临床护理工作，夯实根底护理效劳，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民效劳的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道精神，促进医患关系和谐。
详细措施：
1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原那么〔试行〕》、《住院患者根底护理效劳工程〔试行〕》、《根底护理效劳工作标准》、《常用临床护理技术效劳标准》的要求，实在加强护理管理，标准护理效劳，夯实根底护理。
2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
1)医院、病房有完好的创立方案、目的任务和施行措施，护理人员经注册上岗，标准执业。
2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理效劳标准、标准。
3)建
立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，标准临床护理执业行为。
4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
3、明确临床护士应当负责的根底护理工程及工作标准，必须履行根底护理职责，标准护理行为，改善护理效劳。
4、明确临床护理效劳内涵、效劳工程和工作标准。分级护理的效劳内涵、效劳工程要包括为患者施行的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和安康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。
〔三〕加强法律法规和各项规章制度和工作标准的学习。
详细措施：
1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原那么〔试行〕》、《住院患者根底护理效劳工程〔试行〕》、《根底护理效劳工作标准》、《常用临床护理技术效劳标准》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断标准护理工作流程，制定病人平安管理预案。
3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。
4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进展法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用详细案例告知护士，任何一个细小环节的忽略，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开平安分析^p会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析^p原因并制定改良措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报平安隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，那么按相应制度惩罚。
〔四〕加强护理“三基”“三严”的学习考核。
详细措施：
1、强化理论考试和技术操作考核。
2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。
3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以进步护理人员的业务技术及理论知识。
4、采用请进来走出去的方法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。
〔五〕加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。详细措施：
加大催促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。
〔六〕加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测催促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，催促做好卫生员的病房终未处理工作。
详细措施：合力分工，加强护理人员的责任心。
〔七〕加强值班交接班制度。
详细措施：
1、一周一次核心制度的学习。
2、一周一次至少护理人员集体交接班。
3、加大行政查房的检查催促力度。
篇2：分级护理质量持续改良
分级护理质量检查持续改良表
督查部门：护理部
时间：202_年10月
篇3：专科护理质控措施
专科护理质控措施
护理质量是反映医院护理技术程度，整体管理程度和效劳程度的聚焦点，质量管理已成为医院管理的核心，为了护理质量的持续改良与进步和更好地开展以病人为中心的优质护理效劳，护理部特制定专科护理质控措施如下：
一、科室建立质控体系：实行护士长→质控护士二级质控方法。
1、成立科室专科质量控制体系护士长全面负责，质控工程：病房管理、分级护理、急救物品管理、护理文书书写、护理技术操作考核、护理核心制度、压疮管理、高危患者跌倒、坠床风险评估、护理不良事件管理、患者身份识别等，由科室质控小组严格管理和控制各项护理工作指标，实行目的化管理以保证专科护理质量。
2、科室质控小组各自掌握标准，采取随时督导方式，每月检查1-2次，每季科室召开质控会议，反应质量检查情况，分析^p原因，提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通过后贯彻执行，不断提升护理质量。检查督导内容与护理部护理质量检查评价一致，并纳入护士绩效考核。
二、全面掌握专科知识及技能，保证护理质量。
1、制定本科室一般护理常规机能表达本专业的专科护理常规，要求护士人人掌握并运用护理程序对患者施行整体责任制护理。
2、护士掌握本科室急、危、重危抢救流程。每位护士掌握并熟知本科所编制的专科护理常规，能纯熟操作本科仪器设备。
3、护士长每月组织专科知识业务学习一次，每月组织专科操作或急救技能培训并考核。
三、实在做好平安管理，保障患者平安
1、科室设急救物品及设备平安责任人，每月负责急救物品及仪器设备检查，检查急救药品有效期，排查仪器设备平安隐患，调试处
于完好备用状态。
2、按照患者身份识别制度及核对流程正确识别病人。
3、改善用药的平安性：组织全科护士学习科室重点、特殊药物
使用的考前须知及观察要点，严格执行查对制度，查对好每一个环节。
4、减少患者因跌倒、坠床造成伤害：为患者发放跌倒、坠床告知书，认真做好高危患者入院时跌倒、坠床风险评估及落实预防措施。
5、防止压疮：认真做好高危患者入院时压疮的风险评
估，严格落实压疮防范措施，压疮高危者按时翻身，保持皮肤枯燥，根据评估
结果断定患者是否使用气垫床。
6、做好医院感染管理工作：严格执行消毒隔离制度，治疗室、换药室、产房等无菌操作场所，每日消毒2次，每日湿式拖地2次，痰盂、便器每日消毒，监测员每月做好空气监测，及时反应监测结果，科室使用的器械消毒液定时更换，并监测有效浓度，并有监测记录。
7、落实整体护理及优质护理效劳：护士掌握分管病人“八知道”，落实安康教育；心理护理、改善效劳态度。施行优质护理的科室，遵照优质护理效劳考评标准。
8、加强护理表格书写质量监控：进步护理文书的书写质量，出院病历护理文书质量符合要求。
9、严格落实护理核心制度，遵守护理技术操作规程，严格执行无菌技术操作。
10、加强病房管理：保持床单元清洁整齐，病房及走廊清洁，家属亲友按探视时间探视病人，治疗时间减少陪客。制止在病房内抽烟，制止大声喧哗。床头物品放置标准。
11、护士长抓好护理质控工作：每月进展护理质量自查和每季召开科室质控会进展自查分析^p、讨论、改良，促进护理质量的持续改良。
整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强根底护理。
3、加强平安意识，严格按护理标准执行。二、整体护理
存在问题：
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者安康教育不到位。
缺陷分析^p：
1、护士工作责任心不强。
2、安康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实安康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离
存在问题：
1、吉尔碘无翻开时间、过期。
2、医疗废物处理不标准。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于缺陷分析^p：
小时。
1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育，严格按操作标准工作。
2、加强平安意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理
存在问题：
1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析^p：
1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，无视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按标准管理。
1、在护士长例会上反应检查结果，将明显存在问题以书面反应单形式详细反应给科护士长，科室制定详细整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监视。
3、加强护理管理，进步护士长管理程度
1〕举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理效劳中人文精神的培养，当今社会人群对护理的效劳需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2〕继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发进步护士长发现问题，解决问题的才能，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，进步护理质量。指导护士长从实际出发，进步工作质量及工作效率。
4、进一步标准护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进展护理记录缺陷分析^p与改良，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进展护理文书评比。
5、更新专业理论知识，进步专科护理技术程度。随着护理程度与医疗技术开展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理睬诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的理解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不标准行为，不断进步护理质量，到达三级医院规定的标准。
沈阳市人民医院
护理部
2008、12、1第5篇：护理质控存在问题整改措施
2023年3月，市护理质控中心对我院进展了护理质量检查。提出存在问题如下：
1、护士长质控材料未按PDCA形式进展；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不标准。
原因分析^p：
1、局部科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理才能欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、进步的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续稳固。对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在外表，没有深化落实。局部护士工作只完成根本治疗护理，没有为病人做耐心细致的安康指导。
整改措施：
1、在护士长例会上反应检查结果，将明显存在问题以书面反应单形式详细反应给科护士长，科室制定详细整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监视。
3、加强护理管理，进步护士长管理程度
1〕举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理效劳中人文精神的培养，当今社会人群对护理的效劳需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2〕继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发进步护士长发现问题，解决问题的才能，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，进步护理质量。指导护士长从实际出发，进步工作质量及工作效率。
4、进一步标准护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进展护理记录缺陷分析^p与改良，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进展护理文书评比。
5、更新专业理论知识，进步专科护理技术程度。随着护理程度与医疗技术开展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理睬诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的理解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不标准行为，不断进步护理质量，到达三级医院规定的标准。
沈阳市人民医院
护理部
2023、12、1
篇二：优质护理一级质控存在问题及整改措施
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护理质量检查原因分析及整改措施
篇一：2013年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施
2013年1月至2014年4月份
护理质量检查缺陷分析及整改措施
根据等级医院管理要求，每年必须在全院进行护理质量反馈，今天借全院护士在此相聚之际，我就护理质量单相向全体做一个反馈，今天不讲成绩，只反馈实际监管中发现的问题，以便有针对性的进行整改和提高。下面我就护理安全、基础护理，特、一级护理质量，优质护理，管道护理，病区管理，护理文件书写，职业暴露等八个方面进行反馈
一、护理安全
全年护理严重差错发生率为0；年压疮（可避免的）发生率为0；护理人员自查上报护理缺陷6起。
存在问题：发生患者跌倒、坠床事件2起、病人走失2次。
二、基础护理
抽查63次，抽查198[键入文字][键入文字][键入文字]
精选公文范文管理资料人，其中Ⅰ级护理病人60人，危重病人22人，手术病人130人，住院一周以上的Ⅱ级病人138人。合格195人（合格90分）不合格3人，基础护理质量合格率为97.5%，未达到100%的管理目标。
存在问题
：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡填写不规范，漏项、缺项，输液实际滴数与输液卡填写不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、部分科室床头卡缺。
三、特、一级护理质量抽查61人次，合格率为100%（合格分90分）。
未发现明显缺陷
四、管道护理查抽80人次，管道在位合格率100%，管道更换合格率100%，管道标识80%；浅静脉留置针护理合格率96%。
存在问题：
1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、部分标识不清或标识缺。
五、优质护理检查14次，抽查病室[键入文字][键入文字][键入文字]
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48间，调查病人96人，考核护士28人，其中病人满意率为96.5%，护士对等级护理内容的落实到位率为80%。
存在问题：
1、优质护理开展工作呈间断性、未做到持续常态化。
主要表现：在检查前后与平常差别明显，为应付检查而做；
2、没有形成全体护士的共识，护士长叫的多，护士动的少。
3、工作没有亮点，停留在基本的工作模式上。
4、科室部分护理人员没有掌握等级护理内容，使护理措施落实有差距。
六、病区管理检查64次，抽查不同场所（病室、配药室、护士站）共192场次，其中高危药品合格率100%；急救药品、器械、设备齐全实用，完好率100%；消毒隔离合格率100%；床单元合格率80%；病区清洁卫生合格率75%。
存在问题：
1、晨间护理只管病床，不注意病房大[键入文字][键入文字][键入文字]
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环境的管理，病房物品多没有及时引导病人放入厨中床上床下物品多、床头柜上物品多
2、病人衣服乱堆，如
3、查房时间陪护睡病床上。
4、病房使用电饭锅、电热杯。
5、一人使用多床被褥。
七、护理文件书写每季1次，抽查90份，合格率100%（合格分95分）
存在问题：
1、体温单未记录过敏药物。
2、晚间病人病情变化处理措施记录到位，但病情观察记录不到位。
3、病人入院评估书写刻板，未体现按生活指数评估病人的描述。
4、护理记录单使用医学术语不规范。
5、病室的交班报告随意书写。
八、职业暴露护理人员职业暴露2013年全年是5起，今年1季度就出现了8起，增长过快，应引起护理人员的高度重视，我们在为患者服务的同时，应想尽一切办法保护自己。
针对以上的问题，我们分析问题存在[键入文字][键入文字][键入文字]
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的主要原因为：
1、护士工作责任心不强。
2、工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
5、健康教育制度落实不到位。
6、护士只注重单项护理工作，忽视病房整体管理。
7、对优质护理工作存在畏难情绪，专业知识欠缺。
8、临床护理人员自我保护措施未落实。
整改措施
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加大基础护理考核力度，同时对病人进行教育，取得病人的配合。
3、常抓教育，强化安全意识，明确各项标识，严格核心制度。
4、加强学习，扩大视野，提高对优质护理的认识水平。
5、勤策勤力，发挥全体护士的创造性和积极性。在完成日常工作的同时，鼓励创[键入文字][键入文字][键入文字]
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新、争取在优质护理工作种做出亮点。
护
理
部
2014年4月30日
篇二：2014.4护理质量检查汇总、质量分析及整改措施
2014年4月护理质量检查汇总
一、护理组织管理：
1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象
2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实
3、个别科室需要完善晨会及交接班制度（没有床头交接）
4、按要求完善业务学习，次数不够
5、完善科室质控、要有记录
6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记
7、科室应急预案没有培训
二、病房管理、安全管理
1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物
2、无床头牌，过敏标识不完善
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3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理
4、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标识按要求挂（不要自己写的）
5、输液瓶签加药后未签名及时间。无菌观念差，有不消毒就换瓶的现象，输液瓶有留在病房的现象
三、基础护理、专科护理、健康教育
1、无输液卡，有输液卡的个别没签名及时间
2、个别床单元晨间护理不到位
3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期
4、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识
5、健康宣教进一步完善，个别做的不到位
四、消毒隔离
1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理
2、压脉带用后没有及时消毒
3、冰箱内有杂物，(本文来自：[键入文字][键入文字][键入文字]
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网:护理质量检查原因分析及整改措施)肝素液当天用当天配
4、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上
5、消毒液更换后没有记录
五、急救药品、物品
1、有交接不及时的，有质控不及时的，有没有记录的2、个别科室有“两卡一本”不健全的3、急救药品有没固定数量的4、有有效期不明确的，有过期的六、护理文书
1、体温记录单（原始）要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。体温单有漏项、涂改、刮，新入院病人15:00之前血压要靠前
2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次（应写一次）
3、核对医嘱没核对病历
4、个别科室没有核对医嘱登记本
[键入文字][键入文字][键入文字]
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5、个别科室没有出入院登记本
6、护理交接本漏项，涂改
护理质量检查问题分析：1、个别护士对护士素质及纪律认识不足，护士长监督力度不够。2、基础护理重视程度不够，认识不到基础护理对于病人疾病康复的重要性，或认识到但执行力度不大。3、急救药品：个别护士对急救药品知识欠缺，个别科室缺乏急救药品知识的学习，交接班流于形式不认真不及时，质控不到位。4、消毒隔离存在的问题反映出个别护士无菌观念差，护士长对院感工作的认识不足，缺乏监督和检查。5、护理文书存在的问题主要是质控人员未认真履行职责，护士长督查力度不够。
整改措施：1、落实规章制度，建立监督机制：各科组织护理人员认真学习护理各项制度及护理文书书写要求，严格落实各项护理制度和岗位职责。
2、充分发挥质控小组职能：提高护士自身素质，加强人人参与科室管理的意识及科室质控小组的检查力度。3、加强基础护理：特别是危重、特、[键入文字][键入文字][键入文字]
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一级护理的病人的管理，达到“六洁、四无”
4、急救物品专人管理，每日严格检查有登记，护士长每周认真检查及时发现问题，必须保证完好备用。5、护士长要严格按照护士长工作质量标准和工作检查标准以及护理质量质控要求履行好职责。6、对检查中发现的问题组织全体护士认真分析、讨论，制定切实可行的整改措施并再次检查落实。7、提高护士长管理意识，突出工作重点，加强护理环节质量管理，注重细节质量，争取护理质量零缺陷。
篇三：2013年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施
2013年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施
一、基础护理
存在问题
：1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
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5、床单元不洁。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理
存在问题：1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离
存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过[键入文字][键入文字][键入文字]
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期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。
缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理
存在问题：1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：1、护士责任心不强，制度落实不到位。
[键入文字][键入文字][键入文字]
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2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
五、管道护理
存在问题：1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、留置导尿管过期。
缺陷分析：1、护士责任心不强。
2、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士的工作责任心。
2、护士长加大检查力度。
六、护理文件书写
存在问题：1、体温单未记录过敏药物。
2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。
缺陷分析：1、护士责任心不强。
2、护士书写不认真，检查不仔细。
[键入文字][键入文字][键入文字]
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3、护士长督查不到位。
整改措施：1、护士长每天检查，发现问题及时整改。
2、加强护士责任心教育。
3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
七、危重病人
存在问题：1、基础护理落实不到位。
2、当班护士对患者病情掌握不全。
3、健康教育落实不到位。
缺陷分析：1、护士的工作责任心不强。
2、护士长的督查力度不够。
整改措施：1、加强护士的责任心。
2、加强危重病人的护理。
3、护士长加大检查力度。
八、急救车
存在问题：急救物品不能正常使用。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、护士长检查不到位。
整改措施：1、加强护士责任心。
2、认真落实抢救工作制度。
3、护士长加大检查力度。
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护
理
部
2013年1月25日
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篇三：优质护理一级质控存在问题及整改措施
护理质量存在问题及改进
是护理管理的永恒的主题和核心，也是护理部管理工作的重要职能之一，持续质量改进是护理质量不断改善和保持在较高水平的有效保证，通过医院管理年活动，加强护理质量控制，使护理质量控制加科学、规范、有效、可操作。几年来通过护理部不断摸索，寻找护理质量持续改进的有效途径，从了解服务质量的现状、到确立改进应达到的目的、寻求改进的办法并有效落实，最终对改进效果进行评价等几个环节。
我院护理部自2007年以来了促进全院各护理单元护理质量的持续改进，实施全程质量控制，建立了由兼职质控员-护士长-护理部的三级护理质量控制网络［1］，每月按照护理质量指标的各项标准检查，对全院护理质量进行控制和持续改进。同时2008年对全院各护理单元护理质控检查标准依管理年要求进行重新修订，包括基础护理检查标准；急救药品、物品检查标准；护理文件书写检查标准；消毒隔离检查标准；四室（手术室、供应室、急诊室、血透室）检查标准，收到良好效果。
1存在问题
1.1护理质量管理组织体系不健全（1）护理部人员配备不足，全面质量控制不能做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明，力度不够，同时护理人员的自我控制、参与控制的积极性不高，影响质控工作的落实。（3）科室护士长是质量控制的关键人物，护士长是从优秀护士中选拔出来的，上任未接受过系统质量管理培训，对质量管理流程不熟悉，同时由于科室护理人员缺编，每日忙于日常护理工作，质量管理措施落实不到位。（4）检查人员组成由科室护士长担任，相互检查会存在留面子，走过场、流于形式等情况，或检查者存在私心较重，对他科严查，对本科放松，有的科室存在弄虚作假、质控结果不真实，检查记录满分或每月均存在同样问题等，忽视了潜在性安全问题和细节管理，考评结果不能客观反映护理质量和实际效果，护理工作存在检查时比不查时好，平时比假日好，白天比夜间好的现象，患者未从督察中得到优质的服务，护理质量未见明显改善。（5）
临床护理人员配置不足，分级护理落实不到位，现大部分科室护理人员未能按编制配置，床护比不足1∶0.4，尤其内科病区输液患者较多，危重患者多，护士每日忙于基本治疗，床边护理时间少，护理质量不能保证，同时有些科室为了经济利益，医生下达分级护理较随意，一级护理和病重患者较多，护士虽然每日超负荷工作，但基础护理仍无法落实到位，许多生活护理由家属或护工完成，降低护理质量同时存在隐患，同时护士还承担了许多护理以外的工作如出院患者账目核对等。（6）科室人员结构配备：①护理人员结构配备：现临床年轻护士较多，缺乏临床护理经验，全院合同护士55名，均分布于临床一线，各病区在职护士与合同护士比例不足1∶1，科室人员压力大，同时合同护士流动性大，存在不利管理因素。②职称分布不均匀：随着年老护士逐步退休，人员建设跟不上，科室人员梯队存在问题，一些科室无中级人员，不利业务开展。（7）宣教不到位，多数流于形式：患者入院后，护士为了完成工作，简单进行入院宣教后，家属签字便完成宣教，工作量大同时不能在执行各治疗操作前，告知患者相关注意事项，对用药名称、作用、注意事项不能做到一一告知，从入院到出院，健康教育未能始终贯穿到治疗、护理中去，多数患者处于盲目服从状态，同时护士主动宣传的意识不强，不能达到良好效果。
2改进措施
（1）护理部对护理质控检查标准依市卫生局要求，结合日常工作和管理年检查要求进行重新修订，内容更加细致、全面、可操作。（2）护理部自行设计质量检查反馈表，内容包括科室名称、检查日期、病房住院患者总数、检查项目、分数、存在问题、改进措施。（3）对各项质控检查标准下发至各护理单元，要求科室组织学习，护理部定期抽查，使护理人员熟知各项质控标准，有针对性完成各项工作，使护理工作始终有章可循［1］。（4）加强质控措施：①建立护理质控小组，并界定其职责，让质控呈现凡事有人负责，凡事有章可循，凡事有据可查，凡事有人监督的局面，并使各项工作始终处于受控状态，形成一个质控循环［2］。②定时召开护士长护理质量分析会，通报检查中发现的问题，认真分析并提出改进措施，将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，做到心中有数，人人参与，及时整改。（5）制度建设：①完善并促进各项制度的落实：如交接班制度、分级护理制度、查对制度、各种告知制度、抢救制度等。②制订各种应急预案：护理部共制定十八
项护理应急预案其中有患者发生输液反应的应急预案、失窃的护理应急预案、突然停电、紧急封存病历等。③健康教育的落实：入院宣教、出院宣教及住院期间医疗知识的宣教等贯穿于整个护理过程。（6）加强岗位培训：①重视对低年资护士的培训：对新护士除医院统一的岗前培训外，针对各科特点重点进行技能培训，经示范-练习-考核（指出不足）-再练习-考核，直至掌握。②操作考核：护理部每月组织进行操作考核：如心肺复苏、简易呼吸器、吸氧、静脉输液、测血压等，人员覆盖全院各科室。③理论考核：科室每月进行理论考核，护士长每周有晨会提问，护理部每季度组织35岁以下护理人员理论考核一次。④加强护理文件的书写：院集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。（7）提高护士的综合素质：①加强护士思想教育：强调目前大环境下风险意识，重视高风险因素环节的防范。②提高护士的理论水平：针对年轻护士护理部组织每季度进行一次理论考核，各科室组织每月进行一次理论考核，同时鼓励护士参加各类学历教育，目前全院护理人员大专以上学历占60%以上。③倡导以患者需要为中心的服务意识，患者需要是我们服务目标，尽力提供各种便民措施。（8）人力资源管理：①人力资源和物资的保证：合理排班，弹性排班，新老护士搭配，物资准备充足。②恰当的激励方式：护理部对理论考核成绩好的、每月满意度调查中的优秀护士进行相应的奖励。同时对考核成绩不合格者进行相应的处罚。（9）护理质控督导组在护理部的决策下负责全院的护理质控工作，由兼职质控组长负责［3］，同时将全院护士长分成五个质控小组，依护理部制定的各项质量标准，分别负责护理文件书写、消毒隔离、急救药品急救物品、基础护理、护理技术操作、四室（急诊室、手术室、供应室、血透室）等项目的检查。护士长夜查房、患者满意度调查等，发现问题及时提出整改。
同时要求质控小组每月20日之前各小组将检查结果上交护理部，由兼职质控员填写护理质控月查问题反馈表对科室各项检查结果进行汇总，最终护理部根据存在问题填写护理部反馈意见，三方签字（科室护士长、质控组长、护理部主任），一式两份返回科室及护理部存档。
3小结
质量反馈是护理质量持续改进的一种管理方法，通过反馈可加强护理部与科室之间在质量管理方面的沟通和联系，加强质量控制的痕迹管理，故定期召开护士长会议反馈收集护理质量存在的问题，分析原因，查找环节质量的薄弱点、分析检查结果便于采取有效整改措施，以进一步提高护理质量。同时持续质量改进是一个不间断、没有终点的过程，只有不断进取、不断创新才会提高。通过一段时间的质量反馈表的应用，护理质量管理从质量控制-质量保证-持续改进有了进一步提高，注重了环节质量的过程，突出表现是从检查标准的制定内容到改进措施更贴近临床工作，突出了可操作性，取得了良好效果,患者满意度明显提升，每月满意度调查提名满意护士累计百余人次，护理质量明显提高。
【参考文献】
1成守珍，李智英，王思琛.护理质量持续改进在医院管理年中实践与效果.护理管理杂志，2008，8（8）：17-18.
2张剑霞.护理部在护理质量控制管理中的作用.中华现代护理学杂志，2006，3（20）：1873.
3张悦
护理质量控制管理流程
一、护理质量管理的目的：
是以满足病人的需求为宗旨，以提高护理效率为原则，通过规范护理人员的每一次行为，阻断和改变某些不良状态，进一步改进护理工作，为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。
二、护理质量管理的原则：
以病人为中心的原则；预防为主的原则；标准化的原则；以人为本、全员参与的原则；实事求是的原则；质量持续改进的原则。三、建立健全护理质量管理体系
在分管院长领导下，护理部建立三级质量控制体系。
三级护理质量控制组织：
组
长：
护理部主任
副组长：
分管护理质量的副主任
组
员：
科护士长、部分护士长、骨干护士
二级护理质量控制组织：
组
长：
科护士长
组
员：
本病区护士长
一级护理质量控制组织：
组
长：
病区护士长
组
员：
护师或以上、护理骨干
护理部（院质控组）、科护士长（专科质控组）、护士长（护理单元质控组）
四、院质控组的工作职责：(护理部)
制定、修改各项护理工作流程、标准；制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容；检查考核各项护理工作；汇总考
核结果，定期进行质量评价、分析、反馈；提出整改措施，持续提高护理质量。
1.三级质控组组长负责安排每季质控人员名单和质控科室，并每季随机参加各组的三级质控检查。
2.三级质控各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。
3.三级质控各组组长必须于下月5日前将上月质控结果上交护理部。
4.护理部干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计，护理部主任在护士长例会上将当月三级质控结果公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长，每季召开全院护理质量讲评会。
5.各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。
6.各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。
7.每月按质控分数给予排名。年终对优秀的科护士长、护士长、护士及病房给予表彰及奖励。
五、科室护理质量监控小组的职责：(科护士长)
科控是护理质量管理的中层质控组织，重点是病房各项护理工作完成的质量与效率达标情况，在科控环节中，科护士长重点检查各项护理工作运行机制是否畅通。
①按护理质量考核办法和标准，对负责范围内护理单元定期进行考核和评价；
②按护士长工作职责对其进行考核与评价；
③定期讨论监控范围内的护理质量状况
六、病区护理质量活动小组的职责：(护士长)
重点是病房各项护理工作完成的质量与效率达标情况，各科室将根据本科室的具体情况，参照护理部的质控内容和标准成立科室的质控小组并进行自查，认真填写科室质量检查记录。定期进行质量分析，制定改进措施。
①严格执行各项护理工作程序；
②科室的护理骨干成员分别是活动小组(本科室)中一项护理工作的负责人。如基础护理、护理文书、护理技术操作、急救物品、急救药物的管理及病房管理等；
③活动小组组长定期按护理质量标准及办法考核；
④定期召开小组会议，总结前一时期的工作，指出存在问题，制定整改措施；
⑤向护理质量监控领导小组提出建议和意见；
⑥提高护士的自控能力：护士是质量控制的基础，是各项工作的直接完成者，因此护士是护理质量控制的核心人员，也是护理质量的直接控制者，护士的质控管理意识、责任心对护理质控起到重要作用；
七、进行护理质量教育：
让护士：增强质量意识；了解质量要求；掌握质量标准；熟悉质量流程；养成质量行为；参与质量管理。八、、制定标准应遵循的原则：
①标准要符合护理质量主要评价指标和等级医院标准；
②标准要反映出患者的需求，体现以病人为中心的指导思想；
③标准要根据自己医院的具体条件，从系统性、可行性、可控性、可测量性出发，量化使标准便于操作和考核；
④标准要随工作的深入不断修改达到护理质量持续改进的目的。
九、护理质控的关键点
1、核心制度：消毒隔离、查对、交接班、抢救、安全管理等；
2、护士：新上岗护士、进修护士、实习护士；
3、病人：疑难危重病人、新入院病人、手术后病人、特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人等；
4、仪器设备和药品：特殊耗材、监护急救设备与药品等；
5、部门：急诊科、手术室、供应室、监护室、产房；
6、时间：交接班时间、节假日、午间、工作繁忙时；
十、护理质量结果分析要点
护理质量工作中存在的问题；
分析存在问题的原因；
上次质控存在的问题是否已解决；
下一步护理质控的工作重点；
每月质控检查结果在护士长会上进行讲评；
每季一次护士长会进行一次护理差错分析；
每月进行一次病人满意度调查；
每月将质控总分进行量化统计、排名；
十一、各环节质量评价中的要点
1.对科室护理质量管理情况进行检查
重点检查护士长、护士的质量意识，护士长的管理能力
科室质控体系是否健全、运行如何。
2．科室每项质量管理指标负责人和监督人员应按照医院制订
的细则逐项按标准、按时间进行质控和监督，也就是按照过程管理的流程进行质量控制管理。
3．质控过程中首次检查出现的问题，应及时反馈给科室护士长，获取问题存在的相关因素，征得科室的确认后记录所存在的问题及原因，护士长签名，对于检查中反复存在的问题，逐次递增质控分值。
十二、质量标准
在参照卫生部《医院管理评价指南》、《护士条例》及相关法律法规、《山东省医院护理质量检查标准》、《优质护理服务示范工程活动》等的基础上制定、修订。护理质量评价标准包括但不限于：基础护理质量、重(危)病人护理质量、护理文书、消毒隔离感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、病人对护理服务满意度、护士仪表、专科护理质量标准等。
十三、实施细则
（一）三级质控
1.三级质控（护理部）每季组织质控人员分组对科室进行质量检查，并每季随机参加各组的三级质控检查。
2.各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。
3.三级质控各组组长必须于下月5日前将上月质控结果上交护理部。
4.护理部干事将各质控组检查结果统计，在护士长会上公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护
士长。5.各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。
6.各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。
（二）二级质控
1.二级质控由科护士长安排本片护士长进行每月一次的护理质量控制。
2．二级质控结果由科护士长进行处理。
（三）一级质控
1.一级质控由护士长安排本科室人员进行质量控制。
2.一级质控结果由护士长进行处理。
（四）护理部组织专人对住院病人压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。
（五）各级质控人员不得隐瞒任何科室和人员的失误和差错，一旦发现有违反规定者，护理部将对之进行严格处罚。
十四、管理理念
以人为本，病人至上，质量第一，注重细节，强化监督。
十五、管理目标
满足患者需求，规范护理行为，优化工作流程，提高护理质量。
护理质量管理组织及职责
第一节
建立医院护理质量管理委员会
一、医院护理质量管理委员会人员组成
主任委员：院长或主管护理副院长。
副主任委员：护理部主任。
秘书：护理部副主任。
委员：骨干护士长、高级职称护士、护理组长、责任护士等。
二、医院质量管理委员会护理管理领导分工及职责界定
1.主管院长全面管理领导。
(1)负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理计划目标。
(2)负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理。
(3)对护士人力资源调配的审核。
(4)对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核。
2．护理部主任具体管理及质控安排。
(1)制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动。
‘
(2)针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进。
(3)随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量。
3．护理部副主任
设一位副主任或专干专职负责质量管理工作。
(1)负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高。
(2)对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组讨论对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反馈、通报。组织护理质控组对查出的问题进行踉进，直至改进质量。
(3)督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，掌握最新质量信息，并及时传达运用到质控活动中。负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料。
三、医院护理质量管理委员会工作职责
1．审核、确定符合规范要求的，适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。
2．制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准。
3．制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间安排，根据护理质量考核运转情况，确定专项抽检与评价内容。
4．定期召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。
5．每月或根据医院具体情况，在护士长或全院会议上反馈质控信息及通报质
控会议确定的意见。
四、工作内容
1．制定全院护理质量管理计划及实施措施（标准修订、监控方法、评分原则）。
2．参与全院护理质量监控。
3．组织每月的护理质量讲评工作。
4．组织每月的护理缺陷剖析会。
5．组织护理管理特色、经验交流。
116．组织每月1次的护理质量管理例会。
第二节
医院护理质量监控组及工作职责
根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组3～6个或以上，每个
质控组设组长1名、委员5名。组长为科护士长或骨干护士长，委员为护士长、高
级职称护士或责任护士等（根据医院规模）。
一、病房安全管理量质控组
工作职责：
(l)在护士长领导下，参与科室护理质量改进工作，根据护理部质量及安全目标，完善病区管理制度及质量标准，制定出本年度质量目标。
(2)在日常工作中，做自我质量控制的典范，主动发现质量及安全问题，并积极向护士长提出改进建议。
(3)按照护士长管理规定，每月对病房管理及病人护理质量，病人安全工作进行检查，检查活动有记录及问题分析及改进措施。
(4)指导下级护士规范执业，对于不规范质量问题主动提出改进。
(5)执行等级医院病人安全目标，落实病人安全各项核心制度，及时发现病人不安全隐患，建议护士长采取改进措施。
(6)参与科室月“病人安全讨论活动”，完成科室月不良事件上报表。
(7)参与科室QC小组质量活动，每月分析全院及科室不安全隐患并提出本科室书面整改建议。
二、整体护理质控组
工作职责：
1．在医院护理质量控制组指导下，对临床开展整体护理工作进行质量检查指导，按照优质护理责任到人整体护理要求，参与制定、改进医院整体护理工作方案及各项标准。
2．小组成员熟练掌握责任制整体护理相关规范及评价标准，参与对全院及本科室责任护士职业道德、病人护理质量、业务能力、岗位工作的督导及指导工作。
3．自觉学习掌握国内外先进医院整体护理责任护士培养的先进信息，结合医院责任护士的管理及护理质量进行资讯传达及改进建议，促进本医院整体护理工作质量提升，促进对责任护士的培养。
4．小组成员应具有丰富责任护士工作经验及管理经验，能为医院整体护理开展及改进付出努力与贡献。
三、基础护理质控组
工作职责：
(l)熟练掌握基础护理的理论．关注护理新理论、新技术的发展，督促指导护理人员实施规范的基础护理操作，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。
(2)定期对重症病人的基础护理质量、护理程序实施过程进行督导检查评价，根据工作流程和技术规范，进行必要示范指导。
(3)调整（查）了解患者及家属对护理工作的满意度。
(4)督查中发现的问题或隐患，及时记录并向护理部汇报及向科室反馈，提出整改进意见。
四、急救质量管理质控组
12工作职责：
(1)熟练掌握急诊护理质量相关理论标准，关注护理新理论、新技术的发展，督促指导护理人员实施规范的基础护理操作，结合上年度工作及标准变化，制定出本年度质量计划目标。
(2)定期对全院各科室的急救设施（设备、器械、药品）进行检查，对存在问题形成表格式总结分析数据，及时向护理部汇报并协助科室改进。
(3)掌握常用急救设备保管与使用原则完善门诊、急诊患者的就诊及抢救程序，完善住院患者的抢救程序。
(4)督导护理人员定期检查急救药品、器械及物品，使其保持良好的运转状态。
五、护理文书质量管理质控组
工作职责：
(l)熟练掌握各种护理文件书写规范。按照医院制定的《护理文书书写规范》、结合上年度及标准变化，制定出本年度质量计划目标与护理文书书写质量标准进行质控。
(2)对全院各科室护理文书进行督查，对存在的问题形成表格式总结并分析数据，及时向护理部汇报，与科室护士长沟通，协助改进。
(3)对专科病种书写记录、评估模版指引。
六、医院感染管理质控组
工作职责：
(1)熟练掌握消毒隔离工作流程及有关消毒技术规范，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。
(2)对全院各科室进行定期或不定期检查，并形成表格式总结分析数据，将检查中发现的问题及时向护理部汇报，向科室反馈，督查改进。
(3)了解消毒隔离工作的发展动态，指导具体工作，协助组织消毒隔离知识的培训。
(4)定期对重点问题提出指导及修改标准建议。
七、特殊科室护理质量管理质控组
工作职责：
(1)熟悉掌握手术室、供应室、产房、新生儿室、门诊各科、导医台、血液净化室、急诊科、输液中心等科室消毒隔离的工怍流，以及相关的法律、法规、规章制度，结合上年度及标准变化制定出本年度质量计划目标。
(2)对上述科室进行定期或不定期检查，检查中发现的问题，形成表格式总结分析数据，及时向护理部汇报、科室反馈，督查改进，并记录完整。
(3)关注上述科室的消毒隔离技术的发展动态，协助组织新技术、新知识的学习培训及应用。
第三节
临床专项护理活动组及工作职责
医院质量管理委员会下设专项活动组3～5个，每个组设组长1名、委员3名。组长为专科护士（具备高级职称或中级职称，从事专科护理工作8年以上），委员为相关科室责任护士等。
一、伤口／压疮护理专项活动组职责
l．制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。
2．每季度组织本组项目的全面检查，针对存在问题进行指导、追踪、直至改进。
3．定期召开质控会议，适时修订质量标准。
134．定期对难（以）解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。
5．对监控病人的皮肤情况进行适时管理，并指导各种伤口、难愈性手术切口、溃疡创口、外带压疮及难免性压疮的预防和处理。
6．收集最新信息资料对护理人员进行相关知识培训，以此规范住院病人皮肤管理，为患者带来更为专业的护理。
二、安全输液护理专项活动组职责
1．每年制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。
2．负责静脉输液治疗的继续教育，科学研究。
3．建立信息收集与反馈制度，提出改进措施。
4．定期召开质控会议，适时修订全院静脉输液质量标准。
5．每季度组织本组项目的全面检查，开展全院护理会诊，对静脉输液存在问题进行指导、追踪、直至改进。
6．定期对难（以）解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。
7．对护理人员进行相关知识的培训，并对静脉输液的治疗相关问题进行系统培训，培训内容包括如何提高静脉穿刺水平，常见药物的（也可说成是酸碱度）PH、渗透压，输液性静脉炎的预防及药物外渗的紧急处理；静脉留置针的规范使用；PPCC置管、维护及并发症的处理。
三、管道护理专项活动组职责
1．每年制定全院质控计划目标，定期组织质控活动。
2．建立信息收集与反馈制度，提出改进措施。
3．定期召开质控会议，适时修订全院管道护理质量标准。
4．每季度组织本组项目的全面检查，对管道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进。
5．定期对难以解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。
6．对护理人员进行相关知识的培训。
四、气道护理专项活动组职责
1．制定人工气道护理规范操作流程及质控标准，并进行适时修订。
2．对小组成员进行全面培训并考核，考核合格后由小组成员对全院相关科室护理人员进行培训，现场指导。
3．建立健全护理会诊制度，充分发挥护理人员的主观能动性，调动护理工作积极性，提高专科护理水平。
4．广泛收集相关的疑难护理问题，急诊讨论分析，制定措施，为临床解决实际困难。
5．每年制定全院质控计划，定期组织质控活动。
6．定期召开质控会议，建立信息收集与反馈制度，提出改进措施。
7．每季度组织本组项目的全面检查，对气道护理存在问题进行指导、追踪、直至改进。
8．定期对难以解决的问题进行讨论、研究，提出切实有效的措施，使护理质量控制方法更加科学化、程序化、规范化。
9．加强医护配合，多与医生交流，共同促进人工气道护理技术的发展。
五、在职培训专项活动组职责
141．每年制定护理人员在职分层培训计划目标。
2，分层次对护理人员进行培训。
3．熟练掌握各项护理技术操作，熟悉各专科技术操作要点。
4．对各病区的护理技术操作，专科技术操作进行督查，对存在问题及时指导改进。
5．关注护理技术发展动态，对经过论证开展的护理新技术进行检查、评价、收集反馈意见，并及时记录。
6．每年规范护理技术操作4项，统一培训并考核。
六、责任护士活动组
工作职责：
1．参与本组活动成员应为N2级以上责任护士，热爱责任护士岗位工作，掌握整体护理及责任护士的相关规范及要求，在责任护士岗位上工作优秀，具有良好的专科护理业绩。
2．参与制定、修改责任护士工作规范、质量评价标准、护理程序的制定与修改，在开展责任制整体护理工作中具有示范、引领、提出建设性改进措施的创新思维及主动性。
3．定期参加小组的各项活动，参与全院对责任护士的督导工作，积极发现、总结本院及外院责任护士先进经验，并引入到临床应用实施。
4．定期书写责任护士护理体验，参与交流，为本院临床责任护士的发展提升积极工作。
第四节
医院护理管理三级质量控制网络
一、护理三级质量控制网络职责
1．一级质控
(1)责任人：责任护士、责任组长。
(2)质控重点内容
①责任护士：质量自控，执行护理核心制度、遵循护理技术规范和工作指引：确保患者安全；积极参与病区质量管理活动。
②责任组长：质量自控，负责本专科危重症患者／复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理，把握不同病人关键环节的工作重点；跟踪下级护士及时准确完成医嘱和护嘱情况；督导科室护士完成质控分管项目，使质控常规化和职责化．
不同病人的工作重点如下表。
新人院病人
住院病人
手术（检查）病人
出院病人
①评估并做好人院①
评估病人状况，及①
术前教育和康①
检查护理工作完介绍
时更换床头温馨提复指导
成情况，特别关②
指导管床责任护示，卮重病人护理②
手术当日检查注有留置针、伤士书写护理评估查房，跟踪护嘱落准备情况，接口造口及带管出单和记录单
实┃
送重大手术病院的的病人。
③检查、指导标本②手术、检查等相关人
②出院指导
送检情况
事宜告知③解决患者③跟踪特殊检查和
疑难问题
治疗病人以及病人外出的时间、安全等衔接问题。
152．二级质控
(1)责任人：质控组长、护士长。
(2)重点质控内容
①根据各省市、医院《临床护理技术规范》（（临床护理文书规范））和《护理工作管理规范》结合本专科工作实际，建立专科护理指引和专科护理质量评价标准。
②建立病区护理质量管理网，并使质量管理工作常态进行。
③监控各项核心制度的执行，培训护士掌握专科工作常规、指引，落实质量持续改进。
④有效调配人力，调整临床护士工作模式，实行管床责任制、小组责任制、床边工作制和床边记录制，确保患者获得优质整体护理服务。
3．三级质控
(1)责任人：护理部主任、护理部／护理质量管理委员会。
(2)护理部成立护理质量管理委员会，下设6个护理质量管理小组，5个专项活动组。每季度按照制订的护理质量评估标准，不定时对全院护理质量进行全面评估，客观评价护理工作，认真总结并量化评估结果，对存在的问题进行分析，提出针对性的改进措施并督促落实改进。
(3)科护士长每月组织系统内质控护士按照护理质量评估标准，不定时对分管科室的护理质量进行有重点的专项评估，并跟踪护理部布置各项任务的落实及护理质量管理委员会评估发现问题的改进情况，分析问题原因，每月总结并报告护理部。
二、护理单元质量控制小组职责
护理单元质量控制小组是护理质控的基础，负责护理质量措施的落实，由护士长、副护士长、护理业务骨干以及全体护士认真地开展活动。其职责如下。
1．严格执行各项护理工作程序。
2．每位成员分别是所在科室各种质控小组中一项护理工作的负责人。如基础护理、病房管理，急救管理、护理文书、医院感染、专科护理等，对分管的范围随时监控，并提出整改意见，督促改进。
3．质量控制小组组长定期按护理质量标准及考核办法，认真对每位成员的工作进行考核与评价，并做好记录，作为奖惩依据之一。
4．半个月召开质控小组会议一次，总结阶段性工作，指出并分析存在问题，讨论整改措施。
5．负责向护理质量管理小组及院级质量管理委员会提出有关护理质量监控工作的建议和意见。
三、护理单元质控组长任职资格
1．护理大专及以上学历的注册护士。
2．护师以上专业技术职称。
3.在本专科工作5年以上者。
4．临床专科护理业务知识较为扎实，基础和专科护理技术熟练，能解决本专科常见的护理问题，有一定的护理教学和管理能力。
四、病区护理质控小组工作职责
1．在护理部的领导、护士长的指导下，根据医院护理工作质量标准、质量管理工作计划，结合本科情况，制定、实施本科年度护理质量管理工作计划。
162．制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。
3．督促本科室护理人员认真执行岗位职责、各项规草制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。
4．每月按照护理部制定的“病区护理质量管理流程”落实自查科室护理质量，如：病区管理、病人安全、基础护理、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理服务品质、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并做好记录。
5．护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量，有针对性地对护士进行指导；反馈科室自查、系统内检查、院级检查等，发现问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程、工作指引，确保护理质量持续改进。
6．每月按照“科室护理质量管理流程”和计划，配合系统内总护士长落实科家护理质量检查工作，完成专项检查以及对在院病历质量进行评估，跟踪科室检查发现的问题改进情况，及时反馈被查科室存在问题，每月总结上撮护理部。专科护理、护理服务品质、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并做好记录。
5．护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量，有针对性地对护士进行指导；反馈科室自查、系统内检查、院级检查等，发现问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程、工作指引，确保护理质量持续改进。
6．每月按照“科室护理质量管理流程”和计划，配合系统内总护士长落实科室护理质量检查工作，完成专项检查以及对在院病历质量进行评估，跟踪科室检查发现的问题改进情况，及时反馈被查科室存在问题，每月总结上报护理部。
1护理质量敏感指标汇总
1、执业护士：取得护士执业资格并在护理岗位工作的护士。（执业证+护理岗）含休假。
2、实际开放床位：医院长期固定开放床位数1508（在编1380），超过半年的加床计算入内。
3、床护比中“床”的排除标准：抢救床、观察床、手术床、血液透析床、产房的待产床和接产床、产科新生儿床，临时加床（<半年）。
4、统计周期内收治患者数：统计周期内各班次接班时在院患者数与当班新入患者数的累积总和。（在院+新入）。
5、实际占用床日数：医院各科室每天凌晨0点住院患者实际占用的床位数之和。
6、护患比中护士，指责任护士即直接照护患者的执业护士。
7、每住院患者24小时平均护理时数：每患者平均每天实际得到的护理时数。
8、住院患者约束发生率中约束：即患者住院期间使用约束具约束，每位患者每天约束1次或1次以上，约束1个或多个部位均计为1日，不包括术中因体位需要的固定、麻醉恢复期的约束（苏醒间）。
1、住院患者总数：期初在院患者数+统计周期内新入院患者数
2、各班次新收患者总数：信息科
3、各班次接班时在院患者总数：信息科
4、住院患者总床日数：信息科
5、压疮、跌倒发生例数。医院评审系统中的不良事件管理。
6、胃管、导尿管、气管插管、中心导管非计划拔管：不良事件
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