下面是小编为大家整理的居民自建房安全专项整治排查信息采集表,供大家参考。
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附件 1
居民自建房安全专项整治排查信息采集表 第一部分：基本情况 □产权人 □使用人
姓名
身份证号
房屋内常住（流动）人口数
人
地
址
市（州）
县（市、区）
乡（镇、街道）
村（社区）
组
路（街、巷）
号
栋 所在区域 □城市、县城、镇区、集镇规划区范围内 □城乡结合部
□城中村 □拆迁安置区
□学校周边
□医院周边
□工业园区
□建制镇
□集镇
□商贸市场周边
□其他
（可多选）
□城市、县城、镇区、集镇规划区范围外 □农村居民点
□安置区
□学校周边
□医院周边
□其他
（可多选）
土地性质 □国有土地 □居住用地
□商住用地
□商业用地
□国有非建设用地
□国有农场、林场、种场、渔场等用地
□其他
□集体土地 □宅基地
□集体建设用地
□集体非建设用地
□其他
房屋用途 □自住 □自住+经营 □经营 经营业态种类包含（可多选）
□餐饮饭店
□民宿宾馆
□批发零售
□休闲娱乐 □教育设施
□医疗卫生
□养老服务
□生产加工 □仓储物流
□出租居住
□商务办公
□农贸市场 □宗教场所
□其他
（请填写具体用途）
□闲置房、空心房 第二部分：建设合法合规性 是否取得行政许可手续 □否 已取得的行政许可手续（可多选）
国有 土地 □国有土地使用权证
□建设用地规划许可证
□建设工程规划许可证 □施工许可证
□房屋竣工验收手续
□不动产登记证（不动产登记号
）
集体 土地 城市、县城、镇区、集镇规划区范围内 □集体建设用地使用权证
□建设用地规划许可证
□建设工程规划许可证 □施工许可证 □房屋竣工验收手续
□不动产登记证（不动产登记号
）
城市、县城、镇区、集镇规划区范围外 □宅基地批准书
□乡村建设规划许可证
□房屋竣工验收手续 □不动产登记证（不动产登记号
）
违法占地和建设 情况 □是
□否 □违法占地 □违法建设 □违规改扩建 □违规改变用途 第三部分：结构安全性 房屋基本信息 建筑 层数 现状：
层 建筑 面积 现状：
平方米 建成 时间
年 审批：
层 审批：
平方米 设计方式 □有专业设计（或采用标准化图集）
□无专业设计（未采用标准图集）
建造方式 □产权人自行请人员建造
□乡村建设工匠承包建造
□有资质的施工队伍承包建造 □其他
基础形式 □条形基础
□独立基础
□桩基础
□筏板基础
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结构类型 □砌体结构 承重墙体材料 □红砖
□水泥砌块
□青砖
□其他
（可多选）
楼板类型 □木楼板
□预制板
□现浇板 □轻钢楼板
□其他
（可多选）
屋盖类型 □木屋盖
□现浇板屋盖
□预制板屋盖
□轻钢屋盖 □其他
抗震构造 □基础地圈梁
□构造柱
□圈梁 （可多选）
□底部框架-上部砌体结构
□钢筋混凝土结构
□钢结构 □木（竹）结构
□土木/石木结构
□窑洞
□混杂结构
□其他
改、扩建 情况 是否进行过改、扩建 □否 □是 改、扩建次数
次 最后一次 改造时间
年 改、扩建 内容 □楼顶加层
□周边扩建（建筑外扩）
□楼内建夹层 □室内加隔墙
□楼体抬高
□扩大门窗
□搭棚 □加建地下室 □减柱减隔墙 □其他
（可多选）
是否装修 □否
□是 装修是否改变主体结构，□是□否 是否有专业设计方案，□是□否
地质灾害隐患情况 是否存在地质灾害隐患初判 □否 □是 隐患类型：（可多选）
□切坡建房
□滑坡崩塌
□泥石流
□地下采空区
□洪涝
□地面沉降
□液化地基
□其他
房屋安全情况 变形损伤 □有 □无 变形损伤部位：（可多选）□地基 □基础 □墙 □柱 □梁 □楼板 □屋盖 □其他
安全初判 □基本安全
□不安全
□需进一步安全鉴定
是否安全 鉴定 □是 □否 鉴定单位名称
统一社会信用代码
鉴定 时间
年
月
日 鉴定结论 □A 级 □B 级 □C 级 □D 级 （□安全 □不安全）
第四部分：消防安全性 是否存在消防安全隐患 □否 □是 （可多选）
□采用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建、装修
□场所防火分隔不到位
□疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，外窗设置影响灭火救援、疏散逃生的障碍物
□违规设置易燃易爆危险品场所或违规存放、使用易燃易爆危险品
□电动车违规停放、充电
□其他不安全用火、用电、用气情形
□消防设施器材、消防安全标志设置、配置不符合标准或未保持完好有效
□连片区域无消防车通道或消防车通道被占用、堵塞
□无室外消防给水设施
□其他（具体情形）
第五部分：经营安全性（如在房屋 用途中勾选自住的，则不需填写该部分内容）
经营 安全性 是否取得市场主体登记 □否
□是，工商登记（统一社会信用代码：
）
是否取得经营许可登记 □否
□是，经营许可证（经营许可行业：
）
是否超范围经营 □是
□否
场所安全 是否出具房屋安全鉴定报告：□是 □否 鉴定单位名称：
统一社会信用代码：
是否出具消防验收或备案抽查手续：□是 □否 第六部分：排查意见 □保留
□整改
□停止使用
□封闭现场
□拆除
□其他
填报人（至少 2 人签字）：
产权人（使用人）签字：
技术专家签字：
村（社区）主要负责人签字：
调查时间：
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